現有蒸氣／摩托油輪______號，懸掛________旗，________凈登記噸，有大約裝油______容積，和船級______，現正在________的船東__________與租船人________于本日相互達成協議。
1.本船應緊密、堅實、牢固，在各方面適合于本航次，在本航次中保持如此狀態，除海上風險外，應盡快開航和駛往________或其附近可使船安全到達（經常浮起）的地方，并按租船人要求裝滿全部的________噸散裝貨物，但不得超過除屬具、船具、給養和設備之外本船可以合理地積載和裝運的數量（應在可伸縮的油艙中給貨物的伸縮部分留出足夠的艙容），將如此裝載的貨物駛往（如提單所指定的）________或其附近可使船安全到達（經常浮起）的地方，并按裝貨時每噸（20英擔）支付______運費后，如數交貨。
2.運費應在交貨之時，在倫敦無折扣地以現金支付，扣除一切在裝港給船長的借支和有關保險費。如果需要，在卸裝的港口費用應以現行的匯率用現金墊付。
3.由于貨物原因而產生的稅和其他費用應由租船人支付，由于船舶原因而產生的稅和其他費用應由船東支付。
4.貨物泵入船艙由租船人承擔費用和風險，貨物泵出船艙由船方承擔費用，但船方的風險僅限于船舷以內。如果裝卸港口的規定允許船舶生火，船方提供油泵和所需蒸汽以及人員操作。如果港口不允許船舶生火，租船人應解決裝貨所需要的蒸汽和承擔費用。
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